Convênios na psicologia: guia TISS, autorização e glosa na prática

TISS é formato de troca, não é contrato

O TISS é o padrão que a ANS mantém para a troca de informações entre prestadores e operadoras na saúde suplementar. Ele define como a informação viaja: a estrutura dos arquivos, a terminologia dos procedimentos (TUSS), as regras de segurança e os protocolos de comunicação. É um formato comum para que sistemas diferentes se entendam.

O que o TISS não faz: ele não determina se o atendimento é coberto, quanto vale a sessão, em quanto tempo a operadora paga nem se aquele beneficiário tem direito ao procedimento. Isso vem do contrato entre a clínica e a operadora e do Rol de Procedimentos vigente. Gerar um XML válido significa apenas que o arquivo está no formato certo — não que ele será pago.

Essa distinção evita a frustração mais comum de quem começa a faturar convênio: o arquivo passou na validação, foi aceito no portal, e mesmo assim veio glosado. As duas coisas são independentes.

Três verificações diferentes antes da sessão

Elegibilidade, cobertura e autorização são tratadas como sinônimos no dia a dia e são coisas distintas. Cada uma falha por um motivo próprio e cada uma gera um tipo diferente de glosa.

Confirmar uma delas não dispensa as outras. Um beneficiário ativo pode estar em carência; um plano que cobre psicologia pode exigir autorização prévia para cada bloco de sessões; uma autorização válida pode ter vencido entre o agendamento e o atendimento.

• Elegibilidade: o beneficiário está ativo no plano na data do atendimento? Contrato suspenso por inadimplência ou desligamento recente aparece aqui.
• Cobertura: o plano cobre este procedimento para este caso? Depende da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar), das carências cumpridas e do Rol vigente.
• Autorização: a operadora liberou especificamente este atendimento? Quando exigida, sem ela a guia não se sustenta, mesmo com elegibilidade e cobertura em ordem.

O cadastro é onde o retrabalho nasce

Um dado divergente no cadastro não erra uma guia: erra todas as guias daquele beneficiário ou daquele profissional, até alguém corrigir a origem. É por isso que vale conferir o cadastro com mais cuidado do que parece justificado no momento em que ele é criado.

Do lado da clínica, o cadastro precisa refletir exatamente como a operadora identifica o contratado e o profissional executante. Do lado do paciente, o número da carteira e o nome precisam bater com o cartão, caractere a caractere — inclusive quando o nome usado no prontuário é o nome social e o da carteira não é.

• Contratado: o código do prestador é específico de cada operadora — manter um só para todas é erro que se repete em lote.
• Profissional: os dados de conselho precisam estar iguais aos que a operadora cadastrou no credenciamento, não apenas corretos.
• Beneficiário: confira contra a carteirinha e não contra o cadastro interno, especialmente quando o paciente usa nome social.
• Procedimento: use o código contratado com aquela operadora, confirmando que ele continua válido após reajuste ou renovação.

A guia SP/SADT, em resumo

A guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia é a que costuma receber as sessões de psicologia realizadas fora de internação. Em vez de decorar o formulário campo a campo, ajuda pensar em blocos: identificação, beneficiário, contratado e profissional, dados do atendimento, procedimentos executados e fechamento.

Cada bloco responde a uma pergunta diferente e tem um responsável distinto dentro da clínica. Quando um bloco está sistematicamente errado, o problema quase nunca é de quem gerou a guia — é do processo que alimenta aquele bloco.

O preenchimento campo a campo, com os erros típicos de cada bloco e a conferência que vale fazer antes de enviar, está no guia específico sobre a SP/SADT, ao final desta página.

O que invalida uma autorização já concedida

A autorização tem três limites simultâneos, e basta ultrapassar um deles para a guia cair: a validade, a quantidade autorizada e o escopo — profissional, procedimento e, em alguns contratos, o local de atendimento.

Em psicoterapia, que é atendimento recorrente por natureza, o limite que estoura com mais frequência é a quantidade. Uma autorização para um bloco de sessões acaba no meio de um acompanhamento em curso, e as sessões seguintes acontecem sem cobertura enquanto ninguém percebe. Vale tratar o saldo de sessões autorizadas como um número que a equipe acompanha, não como algo a consultar quando surge a dúvida.

As regras de limite de sessões para psicologia mudaram nos últimos anos e variam conforme o caso e o Rol vigente. Consulte a norma atual na ANS e confirme a aplicação com a operadora, em vez de repetir um número aprendido em outro contrato.

• Validade vencida entre a autorização e o atendimento, comum quando há remarcação.
• Quantidade excedida por sessões extras não previstas no bloco autorizado.
• Troca do profissional executante sem comunicar a operadora.
• Procedimento registrado diferente do que foi autorizado.

Gerar o arquivo não é enviar o arquivo

As guias são agrupadas em lote e o lote é transmitido à operadora. O comprovante desse envio é o protocolo — guarde-o, porque é ele que sustenta qualquer discussão posterior sobre prazo ou extravio.

Há uma pendência que some com facilidade: o sistema gerou o XML, o arquivo está pronto, e ninguém o subiu no portal da operadora. Do ponto de vista da clínica a guia parece resolvida; do ponto de vista da operadora ela não existe. Por isso vale manter estados distintos para guia em preparação, lote gerado, lote enviado com protocolo e retorno recebido — quatro situações, não duas.

O prazo de envio é contratual, não vem do padrão TISS. Enviar fora do prazo é motivo de glosa que nenhum recurso reverte, então esse prazo merece estar na referência interna de cada operadora, junto do canal de envio.

Glosa: o motivo é a informação

A operadora devolve o resultado da análise em demonstrativos, com o motivo da glosa codificado. Esse código é a informação mais útil do processo, e é o que costuma ser ignorado na pressa de reenviar.

A primeira classificação a fazer separa erro de dado ou processo, que em geral se corrige e reapresenta, de discordância sobre o próprio atendimento, que exige recurso com justificativa. Reapresentar o mesmo material sem entender o motivo produz a mesma glosa, agora com menos prazo.

Os motivos mais frequentes, como montar um recurso com chance de reversão e como reduzir a reincidência estão no guia dedicado a glosa, ao final desta página.

Conciliar o que foi pago com o que foi faturado

O valor que entra na conta raramente é igual ao valor faturado, e a diferença nem sempre vem de uma glosa integral. A glosa parcial é a que passa despercebida: a guia foi paga, aparece como resolvida, e faltou parte do valor.

Considere um exemplo ilustrativo. A clínica envia um lote com trinta sessões. O demonstrativo traz vinte e sete pagas integralmente, duas glosadas por autorização vencida e uma paga pela metade, por divergência de quantidade. Se a conferência olhar apenas o total do lote, a sessão paga pela metade não aparece — e o mesmo erro de quantidade se repete no mês seguinte.

Por isso a conciliação precisa ser guia a guia, não lote a lote. É mais trabalhoso no começo e é o que transforma o retorno da operadora em informação sobre o próprio processo.

O que perguntar numa demonstração de sistema

A expressão integração com convênios cobre realidades muito diferentes, de gerar um arquivo até conversar automaticamente com o portal de cada operadora. Numa demonstração, peça para ver cada etapa separadamente em vez de aceitar o termo genérico.

As cinco etapas que vale separar: gerar o XML da guia, validar esse arquivo contra o layout oficial antes de enviar, transmitir à operadora, importar o retorno com os motivos de glosa e conciliar o pagamento guia a guia. Um sistema pode cobrir bem as duas primeiras e deixar as três seguintes por sua conta — o que é legítimo, desde que você saiba antes de implantar.

No eClinic Saúde, a emissão da guia SP/SADT sai em XML no padrão TISS 4.03.00, validada contra o layout da ANS, com a tabela TUSS disponível para consulta e o código de prestador configurável por operadora. O acompanhamento da resposta é feito manualmente dentro do sistema: não há integração automática com os portais das operadoras. Confira se esse desenho atende ao seu volume antes de decidir.